Oddział Neurologiczny, Oddział Udarowy

EDUKACJA ZDROWOTNA PACJENTA Z  PADACZKĄ I/LUB RODZINY /OPIEKUNA
Co to jest epilepsja/padaczka?
Napad padaczkowy jest napadem pochodzenia mózgowego i objawia się nagłymi  i przejściowymi nieprawidłowymi zjawiskami natury ruchowej, czuciowej, wegetatywnej lub psychicznej. Napad jest wyrazem przejściowego zaburzenia pracy części lub całości mózgu. Jeśli zaburzenie takie jest następstwem nagłego niedotlenienia mózgu, zatrucia albo nieprawidłowości przemiany ustrojowej, nie jest podstawą do rozpoznania padaczki.  Najczęstszym podłożem napadu jest nadmierne , gwałtowne wyładowanie grupy komórek nerwowych ,aktywujących określone układy strukturalno-czynnościowe mózgu, co objawia się zaburzeniem ich czynności. Najczęściej mamy do czynienia z pobudzeniem, rzadziej z zahamowaniem czynności. 
Padaczka jest zespołem chorobowym którego podstawowym objawem są nawracające napady padaczkowe. Tak więc napad izolowany lub przygodny, a nawet kilka napadów padaczkowych,
występujących np. w czasie trwania zapalenia opon mózgowych, nie jest równoznaczny z padaczką. 
Wyróżniamy dwa typy napadów epilepsji : 
a) uogólniony
b) częściowy    (ogniskowy) dzielący się na prosty (bez  utraty świadomości) i złożony  (z utratą świadomości).
Mechanizm powstawania napadu.
Napad padaczkowy powstaje wskutek nieprawidłowych, nadmiernych wyładowań bioelektrycznych w komórkach nerwowych mózgu .Może pojawić się w każdej grupie komórek nerwowych . Jeśli mechanizmy hamujące są niedostatecznie sprawne, szybko przechodzi na inne komórki, prowadząc do gwałtownego zaburzenia pracy całego mózgu. Napad jest wtedy uogólniony i przebiega z reguły z utratą świadomości. 
Zdarza się, że gwałtowne pobudzenie powstające w określonej grupie komórek zostaje ograniczone i obejmuje tylko niektóre struktury mózgowia. Mamy wówczas do czynienia  z napadami „ogniskowymi", częściowymi. Jeśli jednak siła tego wyładowania jest duża, bądź też procesy hamowania zbyt słabe, wyładowanie może objąć całe mózgowie. Napad częściowy przekształca się wówczas w napad wtórnie uogólniony.
Grupy zmienionych, nadmiernie pobudliwych neuronów nazywa się ogniskiem padaczkowym. Nierzadko występuje ono w bezpośrednim sąsiedztwie takich zmian w mózgu, jak blizna lub inny nieprawidłowy twór, niekiedy nawet o bardzo małych rozmiarach.              
Epilepsja może pojawić się w każdym wieku .Badania dowodzą ,że w 80% przypadków choroba ta rozpoczyna się przed 20 rokiem życia. Coraz częściej padaczkę ujawnia się u ludzi w podeszłym wieku, co ma związek w zdecydowanym stopniu z postępem medycyny. 
Jakie czynniki mogą wywołać padaczkę?
Padaczka nie jest chorobą dziedziczną. Dziedziczny jest niski próg pobudliwości komórek nerwowych mózgu. Czynniki predysponujące do wystąpienia napadów padaczki:

1. urazy mózgu
2. bodźce świetlne – częstokroć zdarza się, że bodźce świetlne (np. z gry komputerowej, naturalne migotanie ekranu komputera, oglądanie słońca przez drzewa w trakcie jazdy samochodem, dyskoteka, itp.) powodują napad padaczkowy.
3. zmiany hormonalne- zmiany związane z dojrzewaniem mogą spowodować uaktywnienie się padaczki. 
4. zmiana aktywności falowej mózgu – padaczka może pojawiać się w okolicach przejścia od snu do czuwania i na odwrót.  
5. stany gorączkowe

6. zmęczenie i brak snu
7. Intensywne ćwiczenia fizyczne
8. Silne emocje
      Wbrew przekonaniu wyrażonemu przez ponad 40% respondentów padaczka nie jest chorobą dziedziczną. Cechą, która może być przekazana, jest jedynie niski próg pobudliwości komórek mózgowych, ich duża skłonność do reagowania wyładowaniem padaczkowym na działanie różnych dodatkowych czynników. Osoby o takiej skłonności można więc uważać za obciążone szczególną predyspozycją do padaczki.
Jak walczyć z epilepsją?
Chory poddawany jest leczeniu ambulatoryjnemu. Okresowo wykonywane są u nich badania kontrolne polegające na badaniu neurologicznemu, badaniu krwi i EEG. Jedyną skuteczną metodą walki z napadami padaczkowymi jest powodowanie u pacjenta osłony farmakologicznej. U ponad 70% chorych pod wpływem leków napady ustępują. 
Na rynku krajowym jest wiele leków przeciwpadaczkowych. Różnią się zakresem działania, skutecznością oraz niepożądanymi skutkami ubocznymi. Za pośrednictwem badania krwi monitoruje się stężenie leku we krwi co pozwala na tej podstawie dobrać optymalna wartość  leku potrzebnej dla pacjenta. Decyzja o wyborze leku należy jednak do lekarza prowadzącego pacjenta cierpiącego na epilepsję. 
Wybór leku zależy od rodzaju choroby. W pierwszym etapie najczęściej stosuje się mniejszą dawkę jednego leku, a następnie się ją zwiększa. Zmienia się lek na inny jeżeli napady po pewnym okresie zażywania leku nie ustępują. Czasami korzysta się z terapii skojarzeniowej polegającej na stosowaniu dwóch leków jednocześnie. Leki przyjmowane są przez pacjenta przez kilka lub kilkanaście lat. W niektórych przypadkach nawet całe życie. Mówi się o mniejszej lub większej możliwości zaleczenia padaczki.  Zależy to od wielu czynników, z których najważniejszymi są rodzaj padaczki, napadów, zmiany w zapisie EEG. Niektórzy lekarze po upływie okresu 3 letniego leczenia pacjenta i dobrych wyników (brak napadów, dobre wyniki badań) podejmują ryzyko stopniowego odstawiania leku. Robi się to stopniowo schodząc przez kilka do kilkunastu miesięcy z dawki leku aż do jego całkowitego wyeliminowania. W ciągu pierwszego roku nawrót napadów zdarza się u około 30% dzieci i prawie połowy dorosłych. O zaleczeniu padaczki możemy mówić jeżeli przez okres 5 lat od odstawienia leku napady nie powtórzyły się .Powiedzmy sobie, że zdarza się to w lekkich przypadkach epilepsji. 
 
Aura przed napadem padaczkowym – czy można przewidzieć napad?
Co to jest aura przed napadem padaczkowym?
            Aura to różne objawy, które poprzedzają napad padaczkowy. Objawy te stanowią zbiór nieprawidłowych zachowań i odczuć, które są widoczne lub nie dla osób znajdujących się w otoczeniu osoby cierpiącej na epilepsję, a często także dla niej samej.
            Wg klasyfikacji Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej aura jest dziś poprawnie nazywana napadem o ogniskowym początku bez zaburzeń świadomości.
            Do specyficznych (różniących się znacznie od zwyczajnych, codziennych) odczuć pojawiających się podczas aury możemy zaliczyć chociażby dziwne odczuwanie smaku, zapachu, poczucie dyskomfortu, lęku, ale również stan nagłego, wyjątkowo dobrego samopoczucia. Aura to wyraźny sygnał poprzedzający następczy napad padaczkowy, choć bywa, że sama aura występuje bez następującego po niej napadu.
            Dzięki odczuwaniu aury możemy więc przynajmniej w częściowy sposób kontrolować sytuację i zabezpieczyć osobę przed zbliżającym się napadem, jeszcze zanim nastąpią potencjalnie urazowe jego skutki związane np. z upadkiem.
Napady padaczkowe a aura
            Warto także zaznaczyć, że podczas trwania napadu padaczki również występuje szereg objawów, takich jak np. drgawki.
            Ponieważ aura jest małym napadem padaczkowym poprzedzającym napad większy, należy w takiej sytuacji wyróżnić występowanie dwóch rodzajów napadów u jednego chorego, gdy najczęściej napad właściwy jest następstwem aury, choć jak wspominano wyżej, cała sekwencja może zakończyć się na etapie aury.
Objawy przed napadem padaczki
Objawy aury możemy podzielić na zmysłowe oraz fizyczne:
Objawy zmysłowe (psychiczne):

1. odbieranie znanych choremu zapachów i smaków jako dziwnych i zupełnie nieznanych,
2. niewyraźny lub rozmyty obraz widzenia,
3. silne poczucie, że dana osoba lub miejsce jest dobrze znane, podczas gdy chory poznaje tę osobę po raz pierwszy lub po raz pierwszy znajduje się w jakimś miejscu (déjà vu),
4. silne poczucie nieznajomości osoby, z którą widzi się chory, lub nieznajomości miejsca, w którym przebywa, pomimo że osoba ta lub miejsce jest znane chorującemu (jamais vu),
5.  natłok myśli i uaktywnienie pamięci długotrwałej.

 
Objawy fizyczne:

• nudności przypominające odruchy wymiotne,
• nasilone bóle głowy, zawroty, występowanie punktowego bólu głowy,
• drętwienie i mrowienie kończyn lub całych części ciała (np. jego prawej lub lewej strony).

Jak wygląda napad padaczki?
Typowy napad padaczki wiąże się najczęściej z naprężeniem ciała ,drgawkami i ślinotokiem,  a także utratą przytomności. Trwa zazwyczaj około 3 minut. Zdarzają się jednak odstępstwa    od tej zasady i można spotkać napady noszące znamiona nietypowe dla choroby. Chory nieruchomieje, traci świadomość , bełkocze, rozbiera się. Może zdarzyć się , że choremu tężeje twarz , drgają powieki i ręce, ale nie traci przytomności. Czasami może wystąpić utrata kontaktu z otoczeniem ,z rzeczywistością ,wpatrywanie się bezmyślne w jeden punkt.
Jak pomóc choremu w czasie napadu padaczkowego?

1. Zachować spokój i opanowanie.
2. Chronić pacjenta przed osobami ciekawskimi.
3. Usunąć chorego z niebezpiecznej strefy, w której może doznać urazów.
4. Chronić głowę przed urazami podkładając pod nią coś miękkiego.
5. Nie należy otwierać zaciśniętych ust chorego, gdyż do przygryzienia języka dochodzi na początku napadu i otwieranie ust nic nie pomoże. Może dojść do pogryzienia palców udzielającym pomocy podczas fazy klonicznej. Podczas wciskania łyżeczki lub innego przedmiotu może dojść do uszkodzenia zębów chorego.
6. Podobnie nie ma potrzeby rozluźniania kołnierzyka. Działanie te wynikają  z przekonania, że istnieją trudności w oddychaniu spowodowane zaciśnięciem zębów. Obawa ta jest zbyteczna ponieważ odstępy między zębami są tak duże, że powietrze przedostaje się do płuc w sposób płynny.
7. Zalecone jest ułożenie chorego w pozycji pośredniej (między leżeniem na boku i na plecach). Ułożenie na wznak może powodować zapadnięcie języka w głąb gardła, co może prowadzić do aspirowania wymiocin do tchawicy. Należy uderzyć chorego w plecy w celu wysunięcia języka i ewentualnie usunąć protezy zębowe.
8. Nie wykonywać sztucznego oddychania. Zatrzymanie oddechu trwa przez krótką chwilę i nie stanowi niebezpieczeństwa dla życia.
9. Nie powstrzymywać chorego w czasie drgawek.
10. Nie podawać żadnych leków, jedzenia i picia, aż do momentu powrotu świadomości.
11. Po ustąpienie napadu ułożyć chorego na boku w celu ułatwienia oddychania i odpływu śliny co przeciwdziała zachłyśnięciu.
12. Po napadzie nie dotykać niepotrzebnie chorego, nie wypytywać i zostawić w spokoju.

Chory może być zamroczony.
 
Zalecenia dla pacjenta  chorego na PADACZKĘ i jego rodziny

1. Systematyczne przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych.
2. Regularny tryb życia, bez chaosu i improwizacji z ustaloną organizacją dnia.
3. Wyeliminowanie chaosu i pośpiechu, stresu.
4. Wystarczający sen i wypoczynek, 
5. Rodzaj i częstość uprawiania określonej dziedziny sportu powinien zaakceptować lekarz i fizjoterapeuta. 
6. Ograniczenie soli, ostrych przypraw i czosnku.
7. Wskazane jest regularne przyjmowanie posiłków(ostatni nie później niż 1-2 godz.

przed snem).Spożywanie posiłków zawierających witaminy i sole mineralne.

8. Konieczne jest porzucenie palenia (ponieważ istnieje groźba wzniecenia pożaru w czasie napadu) . 
9. Bezwzględne przeciwwskazania do picia alkoholu, ponieważ obniża on poziom leków przeciwpadaczkowych we krwi i może wywołać napad drgawek.
10. Dostarczyć adnotację o chorobie do szkoły, zakładu pracy i lekarza POZ.
11. Zaopatrzyć się w identyfikator-opaska na nadgarstek, informujący o schorzeniu. 
12. Systematyczne wizyty  w poradni leczenia padaczki lub w poradni neurologicznej.
13. W przypadku wystąpienia niepokojących objawów (aury) uprzedzić otoczenie o zbliżającym się napadzie.
14. Zakaz pracy na wysokościach, przy urządzeniach mechanicznych i emitujących światło, mogących prowokować napad.

 UNIKANIE: 

6. Długotrwałego, wyczerpującego wysiłku fizycznego.
7. Ćwiczeń na czczo.
8. Podróżowania nocą.
9. Monotonnych zajęć.
10. Migających świateł, drgania ekranu telewizyjnego, błysków świetlnych, głośnej jazgotliwej muzyki.
11. Przegrzania ciała, gorączki, zakażeń, nadmiaru słodyczy.
12. Zbyt obfitego posiłku, oraz szybkiego spożywania posiłku.

 
Bibliografia:

1. Janusz Zieliński , Padaczka Przesądy i rzeczywistość, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, ** Mała Encyklopedia Zdrowia, PWN.
2. Kazimiera Adamczyk „Pielęgniarstwo Neurologiczne” Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000r.

 
Opracowały:                                                                                                                   Konsultacja:
mgr pielęgniarstwa Damian Kirkis                                                                          dr n med. Aleksandra Wińska
mgr pielęgniarstwa Dagmara Suszko
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EDUKACJA ZDROWOTNA PACJENTA PO UDARZE MÓZGU ORAZ JEGO RODZINY/OPIEKUNÓW
 
Udar mózgu
Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia udar mózgu to nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, trwających dłużej niż 24 h (o ile wcześniej nie doprowadzą do zgonu) i spowodowanych wyłącznie przyczynami naczyniowymi, związanymi z mózgowym przepływem krwi. Ze względu na mechanizm udaru można wyróżnić:
•           udar niedokrwienny - udar mózgu, do którego dochodzi w następstwie zamknięcia światła naczynia krwionośnego to zdecydowana większość (około 80 - 85%) udarów.
•           udar krwotoczny - to sytuacja kiedy krew przedostaje się do mózgu w wyniku uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego i w konsekwencji niszczy tkanki mózgu (15-20%),
 
Udar mózgu w liczbach:
•           Udar mózgu jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci i głównym powodem niesprawności u osób powyżej 40. roku życia.
•           W Polsce co roku na udar zapada około 80-90 tysięcy osób, a około 30 tysięcy z nich umiera.
•           30% osób umiera w wyniku udaru w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania.
•           20% chorych, którzy przeżywają ostrą fazę udaru, wymaga stałej opieki, a 30% – pomocy w niektórych czynnościach życia codziennego. 
Objawy udaru mózgu występują nagle i niespodziewanie dla pacjenta oraz jego najbliższego otoczenia. Niosą za sobą poważne konsekwencje zdrowotne od niewielkich deficytów przez niepełnosprawność,  kalectwo po utratę życia włącznie.
Ze względu na istotne konsekwencje społeczne spowodowane udarem mózgu, konieczne jest edukowanie społeczeństwa w zakresie wczesnych objawów udaru, reagowania na nie, ale również przedstawienie działań mogących zmniejszać ryzyko wystąpienia udaru. Nie mniejszym wyzwaniem jest pomoc w odnalezieniu się pacjenta, jego rodziny i społeczności, w której na co dzień funkcjonuje, w nowej rzeczywistości, codzienności z niepełnosprawnością w różnym zakresie.
Najczęstsze objawy udaru to:
•           osłabienie mięśni twarzy, przejawiające się np. opadnięciem kącika ust po jednej stronie;
•           osłabienie (niedowład) kończyny górnej lub dolnej, albo i górnej i dolnej po tej samej stronie ciała (ale po przeciwnej stronie niż ognisko udaru); chory ma trudności w poruszaniu kończyną, a w skrajnych przypadkach nie może nią wykonać żadnego ruchu; niekiedy towarzyszy temu uczucie drętwienia połowy ciała lub jakiegoś obszaru w obrębie jednej połowy ciała;
•           zaburzenia widzenia, takie jak dwojenie widzenia, ograniczenie pola widzenia, a nawet całkowitą utratę widzenia (najczęściej w jednym oku);
•           osłabienie mięśni języka i gardła, co może się ujawnić trudnościami w połykaniu i mówieniu; chory może się krztusić w czasie jedzenia, a jego mowa staje się niewyraźna i trudna do zrozumienia (tzw. dyzartria);
•           zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów – ruchy chorego nagle stają się niezborne,
potyka się, upuszcza przedmioty, ma trudności w ubieraniu się;
•           nagły, bardzo silny ból głowy – zwłaszcza w przypadku udaru krwotocznego;
•           zaburzenia lub utrata przytomności – rozległy udar może sprawić, że chory staje się senny, trudno go rozbudzić, mówi nieskładnie, nie wie, gdzie się znajduje i co się z nim dzieje, albo całkowicie traci przytomność.
 
Czynniki ryzyka udaru mózgu można podzielić na dwie główne grupy:
Czynniki modyfikowalne: 
•           nadciśnienie tętnicze
•           zaburzenia rytmu serca
•           cukrzyca
•           zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na skutek miażdżycy
•           zaburzenia gospodarki lipidowej 
 
•           patologie układu krzepnięcia
•           nadużywanie alkoholu
•           palenie tytoniu
•           zespół metaboliczny
•           otyłość
•           niska aktywność fizyczna
•           złe warunki socjoekonomiczne
•           depresja i stres psychospołeczny
•           niski poziom edukacji
Czynniki niemodyfikowalne:
•           wiek (powyżej 55 lat)
•           płeć (częściej u mężczyzn)
•           czynniki genetyczne 
Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia, pacjent wymaga natychmiastowej specjalistycznej pomocy medycznej. Skuteczność terapii zależna jest od czasu jej rozpoczęcia. 
Jedną z metod jest leczenie farmakologiczne z wykorzystaniem rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (Actylise). Okno terapeutyczne, czyli czas od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego nie może przekraczać 4,5 godziny. Im wcześniej wdrożona terapia tym szanse na zmniejszenie skutków udaru większe. 
Inwazyjną metodą leczenia pacjentów z udarem niedokrwiennym jest trombektomia, przy pomocy cewnika naczyniowego chirurgicznie usuwa się skrzeplinę zatykającą duże naczynie wewnątrzmózgowe. Zabieg ten wykonuje się do 6 godzin od wystąpienia objawów. 
Wszyscy pacjenci po udarze przez pierwsze kilkanaście  godzin są regularnie i często badani. Ocenia się ich stan przytomności, ciśnienie tętnicze, poziom glikemii, stan fizykalny. Pacjenci z trudnościami połykania są zagrożeni zachłyśnięciem się, dlatego mogą być przez pierwszych kilka dni karmieni przez zgłębnik żołądkowy
Czasem konieczne jest założenie cewnika do pęcherza moczowego w celu kontroli diurezy.
 
Działania terapeutyczne w udarze mają na celu profilaktykę powikłań:
-           neurologicznych: obrzęk mózgu, napady padaczkowe, wtórne krwawienia mózgowe,
-           ogólnoustrojowych: zachłystowego zapalenia płuc, zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej, zakażenia układu moczowego, odleżyn, przykurczy, zespołów bólowych.
 
Po pobycie na oddziale neurologicznym/udarowym w zależności od ogólnego stanu zdrowia pacjent zostaje wypisany do domu bądź kontynuuje powrót do zdrowia na oddziale rehabilitacyjnym. Już podczas pobytu na oddziale zespół składający się z lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, neurologopedy, psychologa, przedstawia  pacjentowi oraz jego rodzinie, plan dalszego leczenia, usprawniania, rehabilitacji, modyfikacji stylu życia. Podczas pobytu w szpitalu należy podjąć działania mające na celu zrozumienie przez pacjenta i najbliższych istoty problemu jakim jest udar i trudności z nim związane, będące wyzwaniem dla rodziny szczególnie w przypadku pacjentów z dużymi deficytami w funkcjonowaniu fizycznym, i psychicznym. Odpowiednia edukacja pacjenta i jego rodziny dostosowana do ich stanu wiedzy i możliwości jest podstawą sukcesu w dalszym funkcjonowaniu rodziny z pacjentem niepełnosprawnym w wyniku udaru mózgu w środowisku domowym.
 
W ramach opieki poszpitalnej najistotniejsza jest wiedza na temat kontroli czynników ryzyka, sposobie pielęgnacji i rehabilitacji chorego oraz zmiany stylu i warunków jego życia. W przypadku osób zdolnych do samoopieki najważniejsza jest edukacja co do przyczyn udaru mózgu, przebiegu i jego powikłań; przedstawienie i promowanie zachowań prozdrowotnych; pomoc w planowaniu i dostosowaniu rehabilitacji społeczno-zawodowej do możliwości pacjenta. W przypadku pacjentów ze średnim i dużym deficytem samoopieki niezbędna jest edukacja osób, które będą się chorym opiekować. 
 
Najważniejsze aspekty przygotowania rodziny do opieki nad chorym po udarze mózgu:
1.         Przygotowanie domu/mieszkania na powrót osoby po udarze, zależy głównie od stanu pacjenta oraz możliwości lokalowych i finansowych opiekunów. Idealnym rozwiązaniem jest zapewnienie choremu własnego pokoju, a jeśli nie jest to możliwe wyznaczenie miejsca, które będzie dostosowane do jego potrzeb. Miejsce to powinno znajdować się w możliwie bliskiej odległości od toalety. Likwidacja w miarę możliwości barier architektonicznych jak schody, progi, wąskie drzwi. Likwidacja niepotrzebnych mebli, dywanów,  montaż uchwytów, poręczy m.in. na korytarzach, schodach, w toalecie, pod prysznicem, zastosowanie podwyższenia na desce sedesowej. Wszystkie te działania znacznie zmniejszą ryzyko upadków.  Montaż siedziska pod prysznicem ułatwi opiekunom utrzymanie higieny podopiecznego. Pokój w którym przebywać będzie pacjent dobrze wyposażyć w łóżko szpitalne/rehabilitacyjne z możliwością regulacji jego wysokości, wezgłowia i posiadającego kółka, umożliwi to przesuwanie go w miarę potrzeb. Najlepiej ustawić łóżko tak aby dostęp był możliwy z trzech stron. Udogodnienie w postaci materaca przeciwodleżynowego zmiennociśnieniowego będzie konieczne w przypadku pacjenta całkowicie unieruchomionego. Ważne jest aby łóżko miało barierki. Dobrym rozwiązaniem będzie również wyposażenie pokoju w TV lub radio w zależności od wcześniejszych preferencji chorego. Obok łóżka ustawiamy stolik wyposażony w niezbędne akcesoria potrzebne do pielęgnacji chorego, ważne jest aby ustawić go po stronie z niedowładem/porażeniem aby aktywizować ją , a tym samym zapobiegać zespołowi zaniedbania połowiczego.
 
2.         Przygotowanie rodziny, opiekunów do świadczenia bezpośredniej pomocy choremu zależne jest od stopnia ich wiedzy i umiejętności. Już w trakcie pobytu pacjenta na oddziale należy wdrażać i angażować najbliższych w opiekę nad chorym. Zachęca się rodzinę, ale i samego chorego, do pytania o sprawy czy czynności, które są dla nich nowe. Lęk rodziny, obawy, że nie poradzą sobie z pielęgnacją wynikają z niedostatecznej informacji. Spokojne i rzeczowe wyjaśnienie nurtujących ich aspektów, pokazanie i wspólne wykonywanie czynności, które budzą największy niepokój sprawia, że stopniowo oswajają się z nową rzeczywistością i są ogromnym wsparciem i pomocą dla chorego członka rodziny. 
 
3.         Umiejętność utrzymania higieny ciała chorego
W przypadku pacjentów, którzy nie są przewlekle leżący, utrzymanie higieny jest łatwiejszym zadaniem, przy odpowiednio wyposażonej łazience, jak wcześniej zostało wspomniane, a kąpiel pod prysznicem nie powinna być problemem. Czynności higieniczno-pielęgnacyjne wykonywane u chorego leżącego muszą być ukierunkowane na zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia oraz zapewnienie choremu maksymalnego komfortu i poczucia bezpieczeństwa. Toaleta powinna być wykonywana spokojnie, bez pośpiechu najlepiej w dwie osoby. Mycie całego ciała, zmiana pozycji ułożeniowej w przypadku osób całkowicie zależnych najlepiej co 2-3 godziny; zmiana bielizny osobistej i pościelowej; odciążanie, nawilżanie, natłuszczanie, masaż miejsc szczególnie narażonych na ucisk, a tym samym ryzyko odleżyn, poprawi ukrwienie i zmniejszy ryzyko ich powstania.
Dobór środków pielęgnacyjnych powinien być indywidualny, dostosowany do potrzeb skóry pacjenta. Zaleca się stosowanie delikatnych środków myjących o odpowiednim dla skóry pH, nawilżających i regenerujących oraz środków natłuszczających. W przypadku skóry wilgotnej możemy zastosować pudry i talki pamiętając, aby nie łączyć ich ze środkami natłuszczającym. Użycie środków pielęgnacyjnych musi być poprzedzone staranną toaletą i dokładnym osuszeniem skóry. Toaletę całego ciała powinno wykonywać się przynajmniej raz dziennie. Toaletę krocza wykonujemy przy każdej wymianie pieluchomajtek. Toaleta jamy ustnej oraz protez zębowych wykonywana jest po każdym posiłku. 
W związku z faktem, iż osoby dotknięte udarem to głównie osoby starsze, zdarza się iż mają problemy z oddawaniem moczu. Nietrzymanie lub zatrzymanie moczu to trudne aspekty pielęgnacji. W przypadku obu sytuacji rozwiązaniem może być założenie cewnika do pęcherza moczowego. W tym celu należy skontaktować się z pielęgniarką POZ lub opieki długoterminowej, aby ustalić postępowanie. 
 
4.         Usprawnianie fizyczne chorego 
Rehabilitacja pacjenta po udarze mózgu jest bardzo ważnym aspektem, bierze w niej udział cały zespół terapeutyczny. Najwcześniej jak jest to możliwe, gdy tylko pozwala na to stan ogólny pacjenta wdrażana jest  rehabilitacja, która ma na celu naukę utraconych umiejętności, a w pierwszej kolejności tych podstawowych jak mycie, jedzenie, ubieranie, chodzenie. To jak szybko pacjent odzyska sprawność zależy od stopnia uszkodzenia układu nerwowego. Przebieg, zakres i intensywność procesu rehabilitacji warunkuje, w jakim stopniu chory odzyska sprawność, ale wymaga to dużego nakładu pracy zarówno ze strony pacjenta jak i opiekunów.  Główną zasadą usprawniania pacjentów po udarze jest stałe powtarzanie czynności, aby jak najlepiej je utrwalić. Ważne jest aby nie wykonywać kilku czynności jednocześnie oraz proces rehabilitacji rozpocząć od ćwiczenia utraconych prostych czynności. Asekuracja podczas chodzenia – opiekun idzie po stronie z deficytem. Chory stawia najpierw kończynę zdrową. Gdy chory uczy się od początku, ubierać, myć, przygotowywać np. kanapki opiekun wspomaga go asekurując zawsze od strony z deficytem. Wysadzanie na wózek, fotel jest również elementem rehabilitacji,  przyczynia się też do zmniejszenia ryzyka powikłań unieruchomienia jak odleżyny, przykurcze czy zapalenie płuc.
 
5.         Przygotowanie pacjenta do samoobsługi : zasada „pomagaj nie wyręczaj”
Motywowanie pacjenta do podejmowania prób wykonywania podstawowych czynności, nie- wyręczanie go w tych, które już potrafi wykonać samodzielnie. 
Przy zakładaniu odzieży należy zaczynać od strony niedowładu/porażenia. Wkładając górną część garderoby w pierwszej kolejności nałożyć rękaw na kończynę niesprawną, potem włożyć ubranie przez głowę, a na końcu sprawną rękę. Wkładając spodnie także zacząć od ubierania kończyny niesprawnej. Ściąganie odzieży należy przeprowadzać w odwrotnej kolejności, od kończyny sprawnej. Praktyczniejsze są ubrania dwuczęściowe i zapinane na suwaki, rzepy i zatrzaski, wykorzystanie luźnych podkoszulek i spodni dresowych zamiast piżamy, Zakładanie butów również zaczynamy od strony kończyny niesprawnej -  najpierw ,,w powietrzu” zakładamy but na palce stopy, a potem na podłożu wsuwamy piętę pomagając sobie - naciskając ręką niedowładne/porażone kolano,
 
6.         Odżywianie i sposób spożywania posiłków przez chorego 
Trudności z połykaniem w wyniku przebytego udaru, są jednym z problemów, z którymi boryka się pacjent. Krztuszenie się szczególnie posiłkami o płynnej konsystencji i wodą to kolejne wyzwanie przed którym stają opiekunowie. Pacjent nie potrafiący połykać, krztuszący się, nawet niewielką ilością płynu, powinien być karmiony przez zgłębnik, a w kolejnym etapie, w przypadku utrzymujących się trudności, rozwiązaniem będzie przezskórna gastrostomia odżywcza (PEG)
Gdy zaburzenia połykania nie są bardzo nasilone, musimy pamiętać o odpowiedniej konsystencji posiłków: rozdrobnienie, zmiksowanie czy też zgęstnienie zagęstnikiem. Na karmienie należy przeznaczyć właściwą ilość czasu, nie ponaglać chorego i pozwolić mu na samodzielność. Do posiłku chory powinien siedzieć przy stole lub mieć przed sobą stolik przyłóżkowy, aby oprzeć na nim ręce. Pokarm powinien być umieszczany przez pacjenta bądź opiekuna w jamie ustnej po stronie bez niedowładu, Należy kontrolować zaleganie pokarmu po stronie z niedowładem. Podczas spożywania posiłków przydatne będą sztućce z szerokimi uchwytami, talerze  z podkładkami gumowymi aby się nie przesuwały, butelki bądź kubki najlepiej z ustnikami. Po zakończonym karmieniu niezbędna jest toaleta jamy ustnej.
 
7.         Zapewnienie odpowiednich warunków do prawidłowego oddychania i zmniejszenie ryzyka zapalenia płuc, które jest podwyższone z powodu unieruchomienia czy też mniejszej aktywności.
Prowadzenie gimnastyki oddechowej np. głęboki wdech, zatrzymanie powietrza przez 2-3 sekundy i wydech, który naśladuje „dmuchanie piórka”, dmuchanie przez słomkę do butelki  z wodą; nauka skutecznego odkrztuszania zalegającej wydzieliny – to czynności których uczy się pacjent jeszcze w szpitalu. Oklepywanie klatki piersiowej, drenaż ułożeniowy – instruktaż dla opiekunów pozwoli im wykonywać te czynności samodzielnie i efektywnie. Zadbanie  o odpowiedni mikroklimat pokoju, w którym przebywa chory, częste wietrzenie, temperatura ok 20*C.
 
 
8.         Utrzymanie prawidłowego rytmu wypróżnień. 
Podejmowanie działań mających na celu pobudzenie perystaltyki jelit takich jak: masaż brzucha – głaskanie zgodnie z ruchem wskazówek zegara; utrzymanie odpowiedniej ilości błonnika w diecie tj. ok 20-30g/dobę jeśli nie ma przeciwwskazań; podaż płynów minimum 1,5-2l /dobę; wspomaganie środkami farmakologicznymi.
 
9.         Edukacja na temat komunikowania się z pacjentem.
Afazja czuciowa, ruchowa, mieszana czy też dyzartria jest przyczyną trudności  w porozumiewaniu się z chorym. Kontynuacja ćwiczeń logopedycznych po hospitalizacji pomoże pacjentowi pokonać barierę w komunikacji. Powtarzanie ćwiczeń przyniesie z pewnością poprawę. Ważne jest aby nie pokazywać zniecierpliwienia wobec pacjenta, być dla niego wyrozumiałym, cierpliwie słuchać. Gdy istnieje taka możliwość pozwolić pacjentowi napisać to co chce nam przekazać.  Wsparcie i motywacja są ogromnie ważne, aby chory nie zniechęcał się do ćwiczeń. 
 
10.       Umiejętności radzenia sobie ze stresem przez chorych i ich opiekunów.
W trakcie hospitalizacji pacjent otrzymuję wsparcie psychologiczne. Sytuacja w której człowiek nagle traci swoją samodzielność jest bardzo trudna. W każdym procesie chorobowym tak i w udarze pacjent doświadcza emocji takich jak lęk, cierpienie, niedowierzanie, niepewność, zmienność nastroju, utrata poczucia samodzielności, obojętność, brak wiary w poprawę, złość, poczucie niesprawiedliwości, że to jego właśnie dotyczy. Umiejętność mówienia i sygnalizowanie  swoich odczuć i uczuć najbliższym pozwoli rodzinie reagować na potrzeby chorego. Zaburzenia lękowe, depresyjne, często zaburzenia poznawcze mogą wymagać stałego wsparcia psychologa czy też psychiatry. Często konieczne jest wsparcie farmakologiczne. Opiekunowie pacjenta również narażeni są na trudności natury emocjonalnej. Pamiętać należy, iż opiekun szczególnie ten, który jest stale z chorym, oprócz wyczerpania fizycznego może czuć zmęczenie psychiczne. Ważne aby w miarę możliwości starać się dzielić opieką nad chorym z innymi członkami rodziny. Można również skorzystać z pomocy opiekuna MOPSu. 
 
11.       Modyfikacja czynników ryzyka
Nadużywanie alkoholu – zakaz nadużywania alkoholu; gdy problem alkoholowy występuje, konieczna może być terapia.
Palenie tytoniu – rzucenie palenia przyniesie korzyści w postaci: obniżenia ryzyka udaru, zwiększenie skuteczności leczenia nadciśnienia, zwiększy odporność, spowolni postęp zmian miażdżycowych.
Nieprawidłowy wzorzec odżywiania i otyłość – redukcja masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, dostosowanie podaży kalorii do zapotrzebowania, ograniczenie spożycia soli, zwiększenie ilości warzyw i owoców oraz produktów pełnoziarnistych w diecie; ograniczenie tłuszczów nasyconych – głównie pochodzenia zwierzęcego;
Niska aktywność fizyczna – już 30 minutowy spacer codziennie poprawia wydolność organizmu, zmniejsza ryzyko chorób metabolicznych, pomaga zredukować nadmiar tkanki tłuszczowej; Nadciśnienie tętnicze – konieczna jest regularna kontrola ciśnienia tętniczego, nauka pomiarów ciśnienia, dobór właściwego ciśnieniomierza, a przede wszystkim dopasowanie mankietu; poznania norm w celu oceny skuteczności terapii; kontakt z lekarzem i ewentualna modyfikacja leczenia w przypadku podwyższonych lub zaniżonych wartości.
Choroby serca /migotanie przedsionków/ niedomykalność zastawek  - stała i regularna kontrola lekarza, kontynuacja zalecanej farmakoterapii.
Cukrzyca – stosowanie się do zaleceń dietetycznych, nauka i dokonywanie pomiarów glikemii; unikanie wahań wartości glikemii – niebezpieczeństwo hipoglikemii; w przypadku konieczności włączenia insulinoterapii edukacja w zakresie stosowania insuliny, jej podawania.
 
12. Pomoc instytucjonalna
Chory  jego opiekun mogą liczyć na wsparcie instytucji rządowych i pozarządowych, specjalnych programów pomocy chorym i ich rodzinom, grup samopomocy, stowarzyszeń, wolontariuszy. Każde z tych źródeł może udzielać różnego wsparcia, jednak najbardziej pożądane jest udzielanie równoległe kilku rodzajów wsparcia przez różne instytucje. Do instytucji świadczącej opiekę domową nad chorym niepełnosprawnym należy:
- POZ (Podstawowa Opieka Zdrowotna): lekarz podstawowej opieki zdrowotnej  oraz pielęgniarka środowiskowo-rodzinna. Lekarz może wypisać na wniosek zaopatrzenie ortopedyczne, a NFZ dofinansuje zakup sprzętu w postaci wózka  inwalidzkiego, balkonika, podnośnika elektrycznego i innych. Refundacją  objęte jest także zaopatrzenie urologiczne i pieluchomajtki oraz materiały chłonne. Pielęgniarka może wspierać chorego i jego najbliższych w procesie pielęgnowania, leczenia, profilaktyki, rehabilitacji w warunkach domowych
 Ośrodek Pomocy Społecznej - zadania pomocy społecznej realizowane są  przez pracownika socjalnego. Celem tych badań jest diagnozowanie sytuacji materialnej i rodzinnej.
Świadczenia pieniężne: zasiłek stały, celowy i specjalny zasiłek celowy, pielęgnacyjny.
Świadczenia niepieniężne: pomoc rzeczowa, poradnictwo specjalistyczne, posiłki, niezbędna odzież, usługi opiekuńcze w miejscu zamieszkania, w ośrodku wsparcia oraz rodzinnych domach pomocy społecznej.
 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie - zadania Centrum to diagnozowanie  sytuacji materialnej i rodzinnej, przyznanie opiekuna środowiskowego, personelu specjalistycznego (pielęgniarka, fizjoterapeuta, terapeuta  zajęciowy). Pomoc społeczna przyznawana jest w formie zasiłków (stałych,  okresowych, celowych, dodatków pielęgnacyjnych dla osób powyżej 75 roku  życia), pomocy rzeczowej (zakup sprzętu, leków, ubrań, opału), pomocy usługowej.
PFRON - Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych – wspiera rehabilitację i aktywizuje niepełnosprawnych, udziela dofinansowania  do sprzętu rehabilitacyjnego, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych przyznawanym osobom niepełnosprawnym oraz do likwidacji barier architektonicznych. Organizuje obozy dla niepełnosprawnych.
Opieka nad chorym ze strony najbliższych jest niewątpliwie najważniejsza, jednak  bez pomocy odpowiednich instytucji osoby niepełnosprawne i ich rodziny często są  bezradni i zagubieni.
 
Sytuacja chorego w czasie rehabilitacji po udarze, jak i jego bliskich staje się momentalnie trudna, także finansowo. Świadczenia, o jakie można wystąpić, to: 
-           renta z tytułu niezdolności do pracy (decyduje lekarz orzecznik ZUS, przysługuje tylko ubezpieczonym); 
-           zasiłek pielęgnacyjny (ZUS może przyznać zasiłek pielęgnacyjny dla osoby z orzeczeniem o znacznej niepełnosprawności lub dodatek pielęgnacyjny dla osoby powyżej 75. roku życia/ niezdolnej do samodzielnej egzystencji);
-           świadczenie pielęgnacyjne (przyznawane osobie, która musi zrezygnować z pracy, by opiekować się chorym członkiem rodziny z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności);
-           orzeczenie o stopniu niepełnosprawności po udarze (warto wystąpić o to jak najszybciej, ponieważ wiąże się z różnymi przywilejami, jak na przykład z podatkową ulgą rehabilitacyjną i ulgami w środkach komunikacji);
-           usługi opiekuńcze (koordynowane przez lokalny ośrodek pomocy społecznej; jest to wsparcie w codziennej opiece nad chorym – myciu się, ubieraniu, spożywaniu posiłków,).
Poza tym możliwe jest dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, dofinansowanie zmian architektonicznych w otoczeniu, a także turnusu rehabilitacyjnego.
 
Zdarza się jednak, że z różnych względów najbliżsi nie mają możliwości zaopiekowania się chorym, wówczas należy przedstawić im różne rozwiązania od zatrudnienia osoby, która pomoże w opiece w miejscu zamieszkania po umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym jeśli pacjent nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji. 
             
Przydatne adresy w sieci https://www.fum.info.pl/home https://neuroaktywacja.pl/  https://damy-rade.info/
 Bibliografia:
1.            Pietrzak M., Ostrzycka B., Sienkiewicz Z., Porada pielęgniarki w podstawowej opiece zdrowotnej. PZWL 2023
2.             Jaracz K., Kozubski W. Pielęgniarstwo neurologiczne. PZWL 2008
3.             Kozera G., Edukacja chorego po udarze mózgu. Choroby Serca i Naczyń 2007, tom4, nr 3, 123-126
4.             Dyla J., Rytczak A., Janus D., Udar mózgu przygotowanie do samoopieki poradnik dla pacjenta i opiekunów. Górnośląskie Centrum Rehabilitacji „Repty” i oddział rehabilitacji neurologicznej. 2014
5.             Hebel K., Lesińska-Sawicka M., Waśkow M. Kierunki edukacji zdrowotnej rodzin chorych po udarze niedokrwiennym mózgu w profilaktyce wtórnej. Problemy Pielęgniarstwa 2010;18(4):497-502
6.             Ślusarska B., Marcinowicz L., Kocka K. Pielęgniarstwo rodzinne i opieka środowiskowa. PZWL 2019
7.Adamczyk K,, Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych. Czelej 2003.
 
 
 Opracowały:                                                                                                                           Konsultacja:
mgr pielęgniarstwa Małgorzata Godlewska                                                                     dr n. med. Aleksandra  Wińska
mgr pielęgniarstwa Nina Karwacka.